**尊敬的 [保险公司名称]：**
兹有我单位/本人 [申请人姓名或单位名称]，现因 [简要说明纠纷原因] 与 [对方当事人姓名或单位名称] 发生纠纷，拟向贵司申请诉讼保全责任保险，为可能提交的财产保全申请提供担保。为便于贵司审核，现将有关情况说明如下：
**1. 申请人类别** [请在以下选项中勾选并填写相应内容]
☐ 企业 单位名称：[填写完整单位名称] 统一社会信用代码/组织机构代码：[填写统一社会信用代码或组织机构代码] 法定代表人/负责人：[填写法定代表人或负责人姓名] 联系电话：[填写联系电话] 通讯地址：[填写详细通讯地址]
☐ 个人 姓名：[填写姓名] 身份证号码：[填写身份证号码] 联系电话：[填写联系电话] 通讯地址：[填写详细通讯地址]
**2. 申请人代理人** [如有代理人，请填写以下内容] 姓名：[填写代理人姓名] 联系电话：[填写代理人联系电话] 律所名称：[填写代理人所在律所名称] 律师执业证号：[填写代理人律师执业证号]
**1. 被申请人类别** [请在以下选项中勾选并填写相应内容]
☐ 企业 单位名称：[填写完整单位名称] 统一社会信用代码/组织机构代码：[填写统一社会信用代码或组织机构代码] 法定代表人/负责人：[填写法定代表人或负责人姓名] 联系电话：[填写联系电话] 通讯地址：[填写详细通讯地址]
☐ 个人 姓名：[填写姓名] 身份证号码：[填写身份证号码] 联系电话：[填写联系电话] 通讯地址：[填写详细通讯地址]
**1. 保险金额（元）：**[填写申请的保险金额]
**2. 保险期间：**[填写保险期间，例如：X年X月X日至X年X月X日]
**3. 保全标的：**[详细说明需要采取保全措施的财产或权利，包括但不限于名称、数量、金额、存放地点、权属状况等]
**4. 拟申请的保全措施：**[列明拟申请法院采取的财产保全措施，例如：查封、扣押、冻结等]
**1. 纠纷类型：**[例如：合同纠纷、侵权纠纷、劳动争议等]
**2. 纠纷简要情况：**[简要说明纠纷的基本事实、诉讼请求及申请诉讼保全的理由和必要性，并阐述对方当事人可能转移、隐匿、毁损财产或有其他损害申请人利益的行为]
**3. 相关证据材料：**[列明为支持上述情况所提交的证据材料清单，并附上相关证据材料复印件]
[如有其他需要说明的事项，请在此处列明]
我单位/本人承诺以上所述内容及所提供材料真实、准确、完整。如因隐瞒事实或提供虚假材料而导致贵司或其他任何第三方遭受损失的，我单位/本人愿意承担由此产生的一切法律责任。
联系人：[填写联系人姓名]
联系电话：[填写联系电话]
电子邮箱：[填写电子邮箱地址]
[列明所有附件材料清单]
特此申请！
申请人：[申请人签字或盖章]
日期：[填写日期]
