尊敬的（主管机关或法院）：
兹因（被申请执行人姓名）向贵机关申请（保全措施类型，如财产保全或行为保全），且愿意由我，（担保人姓名），自主愿提供担保，以保证被申请执行人在诉讼中履行其应尽的义务，避免因其行为造成损害。
姓名： 身份证号/护照号： 住所： 联系方式（电话和电子邮件）：
我同意提供（担保类型，如保证金、保证保险等）作为担保，金额为人民币（担保金额）。
我已具备提供担保的资格，并附上以下证明材料：
* 身份证/护照复印件 * 户口簿复印件 * 收入证明或资产证明 * 信用报告或其他证明我具有履约能力的材料本担保自（生效日期）生效，至（失效日期）失效。在此期间，我保证被申请执行人将： * 停止（被保全行为，如转让财产、抽逃资金等） * 履行（被保全义务，如支付债务、交出标的物等） * 遵守（诉讼程序，如应诉、提交证据等）
本担保仅适用于本案保全范围内的被保全行为或义务，不得用于其他用途。
如果被申请执行人违反担保义务，我将按担保金额承担全部赔偿责任。但以下情况除外：
* 不可抗力或法律规定的其他免责事由 * 由于被申请执行人自身原因造成违约，且我已尽到谨慎审查、提醒和督促义务本申请书未尽事宜，双方可进一步协商解决。本申请书经双方签字盖章后生效。
特此申请，敬请批准。
申请人（被保全人）：（被保全人姓名）
签字或盖章：
日期：年 月 日担保人：（担保人姓名）
签字或盖章：
日期：年 月 日
