劳动仲裁免缴保全费申请书
申请人：_________（姓名）
身份证号：____________________
住址：________________________
电话：________________________
被申请人：_________（公司名称）
法定代表人：_________（姓名）
地址：________________________请求事项：
请求贵委依法裁定申请人免予缴纳案件受理费及保全费。
事实与理由：
申请人曾于____年__月__日至____年__月__日期间在被申请人处工作，担任_________（职位）。任职期间，双方存在如下劳动关系争议：（详细陈述劳动争议事实，例如：未签订书面劳动合同、未足额支付劳动报酬、未依法缴纳社会保险费等，并列举相关证据）。
申请人为维护自身合法权益，拟向贵委申请劳动仲裁，请求裁决被申请人_________（写明仲裁请求，如支付拖欠工资、支付经济补偿金、补缴社会保险费等）。
但申请人目前_________（说明经济困难的具体原因，例如：被申请人拖欠工资导致生活困难、患有重大疾病需支付高昂医疗费用等），无力承担案件受理费及保全费。根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第二百条第一款“当事人属于下列情形之一的，可以申请缓交诉讼费用：（一）……（五）追索劳动报酬的”、第二百零一条“追索劳动报酬、赡养费、抚养费、抚育费、抚恤金、医疗损害赔偿、工伤赔偿，可以申请免交诉讼费用；”和《劳动人事争议仲裁办案规则》第二十五条第一款“当事人申请劳动人事争议仲裁，应当提交书面仲裁申请书，并按照被申请人人数提交副本。仲裁申请书应当载明下列内容：……（五）诉讼请求和理由；（六）证据和证据来源、证人姓名和住所。”的规定，申请人提交以下材料作为证据：
1. _____________（例如：低保/低收入证明、失业证、医疗诊断书、银行流水等，并说明其证明力）
综上，申请人符合免缴案件受理费及保全费的条件，特此申请，恳请贵委批准！
此致
_________劳动人事争议仲裁委员会
申请人：_________（签字）
____年__月__日
