**一、申请人基本信息**
姓名： 单位名称： 地址： 联系电话： 电子邮件： 案件号：
**二、被申请人基本信息**
姓名： 单位名称： 地址： 联系电话： 电子邮件：
**三、财产保全事项**
1. 保全标的： 2. 保全方式： (1) 查封； (2) 冻结； (3) 扣押； (4) 禁止处分。
**四、保全额度**
人民币：
**五、财产线索**
1.不动产线索： (1) 房屋： (a) 地址： (b) 房产证号： (c) 登记所有人： (2) 土地： (a) 地址： (b) 土地证号： (c) 登记所有人： 2. 动产线索： (1) 车辆： (a) 车牌号： (b) 车辆识别代码： (c) 所有权人： (2) 机器设备： (a) 型号： (b) 数量： (c) 所有权人： 3. 股权线索： (1) 公司名称： (a) 公司注册号： (b) 法定代表人： (c) 登记股权人： (d) 股权比例： 4. 银行存款线索： (1) 银行名称： (a) 账号： (b) 存款人： (c) 存款余额： 5. 其他财产线索：
**六、申请人财产保全目的**
为防止被申请人转移、隐匿、变卖或者毁损其财产，以保障本案诉讼请求的实现。
**七、申请人承诺**
1. 申请人保证提供的财产保全申请材料真实、合法。 2. 申请人承担因本次申请保全造成的损失承担赔偿责任。 3. 若申请人申请保全不当，申请人同意被申请人就其因此受到的损失请求赔偿。
**八、申请人签名：**
签名： 日期： **九、委托代理人签字：**
委托代理人签名： 日期： **十、法院处理意见：**
兹证明，本院在审查申请人提交的材料后，已审查完毕并做出以下处理意见：
1. 是否同意申请人财产保全申请： 2. 同意的，保全方式： 3. 同意的，保全额度： 4. 其他意见： 日期： 法院公章：
