**尊敬的[法院名称]：**
申请人：[申请人姓名]，[性别]，[出生日期]，[民族]，[住址]，[联系电话]。
被申请人：[被申请人姓名]，[性别]，[出生日期]，[民族]，[住址]，[联系电话]。
**案情简介：**
[简述案件基本情况，包括合同签订时间、内容、履行情况、争议焦点等，注意言简意赅，重点突出。]
例如：申请人与被申请人于[日期]签订了[合同名称]，约定[简要概括合同主要内容]。合同签订后，[简述合同履行情况，例如：申请人已按照合同约定支付了款项/履行了义务]。但被申请人[简述被申请人违约行为或导致双方产生纠纷的原因]，致使申请人遭受损失。现双方就[争议焦点]产生争议，申请人拟向贵院提起诉讼。
**申请理由及事实：**
1. **[详细阐述申请退费保全的理由]**
例如：申请人与被申请人之间的合同关系已经解除/被确认无效/被撤销，申请人已支付的[款项性质]应予以退还。
2. **[详细阐述支持申请理由的事实和证据]**
例如：申请人与被申请人签订的[合同名称]中明确约定[引用合同条款，说明退费条件已经成就]。同时，申请人有证据证明[列举证据，例如：转账凭证、聊天记录、邮件往来]，可以证明[证明内容]。
3. **[说明不采取保全措施可能造成的无法挽回的损失]**
例如：被申请人目前[被申请人现状，例如：经营状况恶化、有转移财产的风险]，一旦申请人胜诉，将无法执行到财产，导致申请人的合法权益无法得到保障。
**法律依据：**
1. **[列举相关的法律条文，例如：]**
《中华人民共和国民事诉讼法》
第一百条 人民法院对于可能因当事人一方的行为或者其他原因，使判决难以执行或者造成当事人其他损害的案件，根据对方当事人的申请，可以裁定采取保全措施，也可以根据案件情况依职权采取保全措施。
第一百零一条 利害关系人因情况紧急，不立即申请保全将会使其合法权益受到难以弥补的损害的，可以在提起诉讼或者申请仲裁前向被申请人住所地、纠纷发生地或者与申请保全有关的财产所在地人民法院申请采取保全措施。申请人应当提供担保，不提供担保的，裁定驳回申请。
2. **[结合案情，对上述法律条文进行解释]**
本案中，[结合案件具体情况，说明符合上述法律条文规定的情形]，因此，申请人请求贵院依法裁定采取财产保全措施。
**申请请求：**
1. 冻结被申请人银行存款[具体金额]元；
[或] 查封、扣押被申请人名下[具体财产]；
[或] 其他[可根据实际情况提出其他合理诉求].
2. 本案诉讼费用由被申请人承担。
**申请人承诺：**
申请人承诺以上所述内容及所提交证据均真实有效，如有虚假，申请人愿意承担一切法律责任，并赔偿因此给被申请人造成的损失。
**此致**
[法院名称]
申请人：[申请人签名]
[日期]
**附：**
1. 申请书副本[份数]份；
2. 申请人身份证明材料复印件[份数]份；
3. [列举其他证据材料，例如：合同、转账凭证、聊天记录等]。
