**姓名：** 反担保人的真实姓名。
**身份证号：** 反担保人有效身份证号码。
**出生日期：** 反担保人的出生年份、月份、日期。
**性别：** 反担保人的性别。
**婚姻状况：** 反担保人的婚姻状况，如未婚、已婚、离婚。
**家庭住址：** 反担保人的现居住地址，包括省市县、街道、门牌号。
**户籍所在地：** 反担保人的户籍所在地，包括省市县、街道、门牌号。
### 2. 职业信息**职业：** 反担保人的职业类型，如国家公务员、企业职员、个体经营者。
**单位名称：** 反担保人所在单位的名称。
**职务：** 反担保人在单位内的职务名称。
**工作年限：** 反担保人在单位工作的年数。
**单位地址：** 反担保人所在单位的办公地址，包括省市县、街道、门牌号。
### 3. 收入信息**月收入（元）：** 反担保人的月收入总额，包括工资、奖金、津贴等。
**收入来源明细：** 列出反担保人月收入的来源，如工资收入、投资收益。
**近一年银行流水：** 提交反担保人近一年内的银行流水证明，以验证其收入情况。
### 4. 负债信息**负债类型：** 列出反担保人名下所有负债の種類，如 房贷、车贷、信用卡债务。
**负债金额（元）：** 列出各类型负债的总金额。
**月还款额（元）：** 列出各类型负债的月还款额。
### 5. 个人征信报告**提供个人征信报告：** 提交反担保人的个人征信报告，以了解其信用状况。
### 6. 资产信息**不动产：** 列出反担保人名下所有不动产信息，包括房屋、土地，涉及面积、价值、取得方式。
**动产：** 列出反担保人名下所有值钱的动产信息，如汽车、贵重物品，涉及价值、取得方式。
**金融资产：** 列出反担保人名下所有金融资产信息，如银行存款、基金、股票，涉及价值、取得方式。
### 7. 附加信息**与主债务人的关系：** 描述反担保人与主债务人的关系，如夫妻、父母子、朋友。
**担任反担保人的次数：** 列出反担保人担任反担保人的次数。
**其他补充说明：** 填写任何与反担保人基本情况相关的其他补充说明。
**以上所有信息均真实有效，如有虚假，本人承担一切法律责任。**
**反担保人签名：**
**日期：**
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