一、申请人基本信息
申请人姓名：
申请人住所：
联系电话：
电子邮箱：
二、被申请人基本信息
被申请人姓名：
被申请人住所：
联系电话：
电子邮箱：
三、案件情况
案件名称：
案件提交法院：
案号：
案件性质：
案件简述：
四、保全证据的理由
1. 证据有灭失或被损毁的危险；
2. 证据可能转移、隐匿或者毁损；
3. 证据必要，对案件审理有重大影响；
4. 其他需要保全证据的情况。
五、保全证据的申请
申请人申请保全下列证据：
1. 书证；
2. 物证；
3. 电子数据；
4. 其他证据。
六、保全证据的方式
申请人申请法院采取以下方式保全证据：
1. 查封、扣押；
2. 复制、拍照、录像；
3. 勘验、检查；
4. 其他保全证据的方式。
七、保全证据的费用
保全证据所需费用由申请人承担。
八、保全证据的时效
本申请书提交后，人民法院应当在15日内作出裁定。
九、申请人的声明
申请人保证申请保全证据并非出于恶意，并愿意承担因保全证据而产生的一切后果。
十、签名并盖章
申请人：（签字或盖章）
日期：
