**一、申请人基本信息**
**二、被申请人基本信息**
**三、申请保全标的范围及价值**
**四、请求保全理由**
根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百零一条，申请人特申请对被申请人的上述标的进行保全，理由如下：
**五、保全措施**
申请人请求贵院采取下列保全措施：
其他强制保全措施（如有需要）
**六、保全担保**
申请人自愿承担保全不当的责任。愿意向法院提供 XXX 万元（或其他具体数额）的保全担保金，或提供 XXXXXXXXX 的担保。
**七、附件**
申请人：XXX
日期：XXXXXX
