前言
一方（以下简称“债权人”）： [债权人姓名] [债权人身份证号] [债权人住所地] 电话： 电子邮箱：
另一方（以下简称“债务人”）： [债务人姓名] [债务人身份证号] [债务人住所地] 电话： 电子邮箱：
第三方（以下简称“反担保人”）： [反担保人姓名] [反担保人身份证号] [反担保人住所地] 电话： 电子邮箱：
正文
兹依据《中华人民共和国合同法》、《中华人民共和国担保法》等相关法律法规，经债权人、债务人和反担保人协商一致，订立本反担保协议书，以资共同遵守。
债务人 [债务人姓名] 向债权人 [债权人姓名] 借款人民币 [金额] 元（大写：），借款期限 [借款期限] 个月，自 [借款日期] 起至 [到期日期] 止。债务人承诺按时足额向债权人归还借款及利息。
如债务人不履行或不完全履行还款义务，反担保人 [反担保人姓名] 愿以 [担保方式] 的方式为债务人承担债务履行担保，保证债权人享有优先受偿权。
反担保人 [反担保人姓名] 提供的反担保方式为：[选择一项或多项]
反担保人对债务人未按期履行还款义务而承担以下责任：
反担保人提供的反担保物的价值应足以覆盖债务人全部债务本金、利息和其他应付款项。
经反担保人同意，债权人有权将其享有反担保权转让给第三方。反担保人对受让人承担与本反担保协议约定的相同的担保责任。
反担保在以下情况下解除：
因本反担保协议引起的争议，由当事人协商解决。协商不成，由 [选择一个] 解决：
本反担保协议自各方签字之日起生效。本反担保协议一式三份，债权人、债务人和反担保人各执一份，具有同等法律效力。
落款
债权人： [债权人姓名] 签字： 日期： 债务人： [债务人姓名] 签字： 日期： 反担保人： [反担保人姓名] 签字： 日期：
