**申请人：** [申请人名称]
**住所：** [申请人住所]
**法定代表人：** [法定代表人姓名]
**联系方式：** [联系电话、传真、电子邮箱]
**诉讼代理人：** [诉讼代理人姓名]
**代理人资格证号：** [代理人资格证号]
**联系方式：** [联系电话、传真、电子邮箱]
**二、被申请人的基本情况****被申请人：** [被申请人名称]
**住所：** [被申请人住所]
**法定代表人：** [法定代表人姓名]
**联系方式：** [联系电话、传真、电子邮箱]
**三、申请事由**申请人持有被申请人出具的[票据种类]，票据号码为[票据号码]，金额为[票据金额]，到期日为[到期日]。但现得知被申请人存在[有碍票据债权实现的情形]，如[事实依据和具体情况]。
**四、保全请求**根据《中华人民共和国民事诉讼法》第九十二条的规定，为防止被申请人转移、隐匿、毁弃其财产，损害申请人的合法权益，特向贵院提出申请，请求对被申请人下列财产采取保全措施：
1、冻结被申请人在[银行名称]的存款[存款账户或卡号]，限额[限额金额]；
2、查封、扣押被申请人的[财产名称和具体描述]；
3、禁止被申请人处分其[财产名称和具体描述]；
4、其他符合法律规定的保全措施： [具体保全措施]。
**五、证据材料**申请人提交的证据材料有：
1、[票据种类]原件；
2、[证据名称]原件或复印件；
3、[证据名称]原件或复印件；
4、[证据名称]原件或复印件。
**六、申请人保证**申请人保证本申请所述情况真实，所提交的证据材料真实、合法。如果申请错误，愿承担法律责任。
**七、申请人请求**敬请贵院审查批准申请人的请求，对被申请人采取保全措施，以维护申请人的合法权益，确保票据债权的顺利实现。
此致
[法院名称]
具状人： [申请人名称]
具状日期： [具状日期]
