本范本适用于公司向债权人提供担保时，以自身资产或信用为第三方债务履行提供担保的情形。反担保为一种保证行为，具体含义和法律效力应以双方订立的书面合同为准。
申请人：公司名称（以下简称“担保人”）
地址：
法定代表人：
统一社会信用代码：
债权人：债权人名称（以下简称“债权人”）
地址：
债务人：债务人名称（以下简称“债务人”）
地址：
反担保的债务本金及利息总额：
债务期限：
担保人承担反担保的期限：
反担保的类型：
担保的资产或信用：
担保方式：
担保人特此向债权人声明并承诺：
1. 债务人未能按时偿还债务本金及利息的，担保人将按照本合同约定承担反担保责任。
2. 担保人了解并同意，债权人有权在债务人逾期不还款且经催告后，迳行行使反担保权利。
3. 担保人应保证反担保期间内，其资产状况和信用状况良好，并及时向债权人提供必要的信息和资料。
4. 担保人不得擅自变更或处分反担保的资产，未经债权人同意，不得为反担保资产设置担保。
5. 担保人承担由于自身过错导致反担保不能履行的责任。
1. 本反担保申请书的解释适用中华人民共和国法律。
2. 与本反担保申请书有关的任何争议，由双方协商解决；协商不成的，提交有管辖权的法院裁决。
3. 本反担保申请书自双方签字并加盖公章之日起生效。
担保人：
名称：
法定代表人：
签字：
日期：
债权人：
名称：
法定代表人：
签字：
日期：
