医院病历保全申请书

前言

病历是患者医疗活动的真实记录，具有重要的法律效力。为了保障患者的合法权益，规范医疗机构的医疗行为，特制定本申请书，以方便患者申请病历保全。

申请条件

符合以下条件之一的患者或其法定代理人可以申请病历保全：

• 患者认为其病历记载与实际情况不符，需要申请保全以维护自身的合法权益。
• 患者因刑事诉讼、民事诉讼或其他法律事由需要申请病历保全。
• 患者因医疗纠纷需要申请病历保全。
• 患者因研究、学术探讨需要申请病历保全。
• 患者因出国就医或其他特殊情况需要申请病历保全。

申请材料

申请病历保全应当提交以下材料：

• 病历保全申请书（附此申请书模板）
• 患者身份证或其他有效身份证明原件及复印件
• 申请事由的证明材料（如有）

申请流程

患者或其法定代理人可以按照以下步骤申请病历保全：

1. 填写医院病历保全申请书。
2. 准备齐全申请材料。
3. 将申请材料提交至医院病案管理部门或医疗纠纷处理办公室。
4. 医院病案管理部门或医疗纠纷处理办公室受理申请后，会核对申请材料并告知患者保全的具体方式和时间。
5. 患者按时领取保全的病历。

病历保全方式

医院病历保全方式包括以下几种：

• 复制件保全：将病历原件复印，交由患者留存。
• 电子版保全：将病历原件扫描成电子版，交由患者留存。
• 拍照保全：将病历原件拍照，交由患者留存。
• 其他保全方式：经双方协商一致的其他保全方式。

费用

病历保全的费用根据保全方式和页数等因素确定，具体费用由医院按照国家相关规定收取。

权利和义务

患者或其法定代理人的权利：

• 享有申请病历保全的权利。
• 享有按时领取保全的病历的权利。

医院的义务：

• 保障病历的真实、完整、有效。
• 按照国家相关规定和本申请书的规定进行病历保全。
• 配合患者或其法定代理人领取保全的病历。

注意事项

病历保全应当符合以下注意事项：

• 病历保全应当以维护患者的合法权益为原则。
• 病历保全应当尊重患者的隐私权。
• 病历保全不得损害医院的正当利益。
• 病历保全不得影响医疗机构正常的医疗活动。
• 病历保全的费用由申请人承担。

附：医院病历保全申请书模板

申请人：

姓名：

性别：

出生年月：

联系方式：

身份证号：

申请事由：

患者认为其病历记载与实际情况不符，需要申请保全以维护自身的合法权益。

患者因刑事诉讼、民事诉讼或其他法律事由需要申请病历保全。

患者因医疗纠纷需要申请病历保全。

患者因研究、学术探讨需要申请病历保全。

患者因出国就医或其他特殊情况需要申请病历保全。

其他（请注明）：

申请保全方式：

复制件保全

电子版保全

拍照保全

其他（请注明）：

申请病历时间段：

从到

申请病历科室：

申请人签名：

申请日期：

医院受理部门：

受理日期：

保全方式：

保全时间：

经办人：